《赵绍琴临证验案精选》

肠伤寒 四

王某某，男，15岁

【初诊】

据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适，曾服银翘解毒丸8丸，其热退， 4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄步，大便略稀。又请某医往诊，时4月11日。某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。

4月17日上午，邀赵师往诊。时体温39℃，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛。此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。

香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。服二付。

【二诊】

连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2℃，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍疏辛宣疏化方法：

香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。

【三诊】

病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。

香豆豉10克，旋复花10克，生自术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。

【原按】：湿温宜宣气化湿。最忌滋腻，滋腻之品腻滞气机，且助于湿，反使病胶着难解。湿为阴邪，非温不化。虽湿热为患，治宣分清湿之与热，孰多孰少，当用苦寒也要恰如其分。若误用苦寒，克伐阳气，不仅湿不能去，反致冰伏，气机闭塞，邪无出路，被逼八营，必成昏厥之变。其治法全在开冰伏之郁闭。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，寒凉入胃，冰伏于中，中焦不通，气机不行。开之必以辛热僳烈之品，如干姜、草蔻。宜“半夏、厚朴辛开苦降，燥湿行滞宣畅中焦，前胡、杏仁宣降肺气，“开上焦，菖蒲、郁金涤痰开窍，又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀畅三焦而泄火。诸药配合使冰伏解而寒湿化，湿郁开且三焦畅，邪有去路，故入营之热则外透而解。

本证固过用寒凉遏伤阳气，湿热为寒凉冰伏于内，邪无退呼，被逼入营，阴伤不甚，关键在于解冰伏开郁闭宣气机以透热。若营阴被伤，热已透转，仍当兼顾营分。

【按】：此为湿温误治案。患者4月发病，前医据时令以为春温，而选用寒凉滋腻，湿邪得冷而凝，遂成冰伏之势。此时治法，非辛热不足以开闭结，故有草蔻(白蔻)、干姜之用}非芳香不足以畅其气机，醒其神明。药后遗体小汗，面转红润，是冰伏之势已解，而余邪未尽，故续用前法。终以调理脾胃而安。

肠伤寒恢复期

倪某某，男，37岁

【初诊】

湿温经月甫愈，两天来陡然低烧口干，心烦且渴，一身乏力，中脘闷满堵塞不舒，时时泛恶，纳谷不馨，舌红苔腻，两脉濡数无力。病似湿温劳复，余热尚未清除，故低烧不重，疲乏无力，胃不思纳，时时欲恶，用清热生津，益气和胃法。

竹叶3克，生石膏12克，北沙参15克，半夏9克，麦门冬9克，淡豆豉9克，山栀3克，生甘草3克，二付

【二诊】

低烧未作，体温36.5℃，口渴心烦已止，纳谷渐香，仍觉脘闷，湿温初愈，余热留恋，清气热少佐补正，化湿郁以开其胃。以饮食为消息。生冷甜黏皆忌。

竹叶茹各3克，生石膏9克，沙参9克，杏仁克，半夏9克，淡豆豉9克，茯苓9克，白蔻仁末0.3克分冲，鸡内金9克，二付

【三诊】

连服清气开胃之药，低热退而乏力减，中脘堵闷也轻，饮食二便如常。湿温甫愈，正气未复，仍需休息二周，防其劳复。

【按】：湿温初愈，困劳作复发，致低热、烦渴、乏力、纳呆，是余热未尽，正气不足，故取竹叶石膏汤法，清热生津，益气和胃。凡温证初愈，须防劳复、食复。若过劳，或饮食不慎，过食或早进肉食，皆可致复热，或高或低，迁延难退。必用清余热，和胃气法，令胃和则愈。故此案二诊即加用开胃消导之品，化其湿消其滞，则余热不夏久留矣。

发烧待查

李某某，女20岁

【初诊】

主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温在37℃～39℃之间。经某医院诊为病毒性感冒，曾服解表药，热势不退。因持续发烧19天收住院治疗。经西医系统检查，诊为发烧待查。历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡那霉素及雷米封等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其势不佳。体温仍在38℃左右。9月30日请赵师会诊。

诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠。

辨证：湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解；湿热下注-，小便色黄。病在中焦，弥漫上下。

治法：拟辛开苦降，佐以芳香淡渗之味。

处方：佩兰叶10克(后下)，藿香10克(后下)，杏仁10克，淡豆豉10克，半夏10克，黄芩10克，木香6克，马尾连10克，前胡6克，大腹皮10克，炒麦芽10克，栀子6克

三剂，水煎服。忌食腥劳，甜腻。

【二诊】10月4日。

服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四剂，以冀全功。

【三诊】10月7日。

体温已退至37.1℃，唯觉颈部酸痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于10月12日痊愈出院。

【按】：此案为湿热蕴郁中焦气分，遗经发汗、清营，攻下、开窍、滋阴等误治，寒凉滋腻，更助其湿，湿热壅塞，阻滞气机，湿不化而热不除。此所“发热日久不退也。湿温病为湿与热合，腔固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。宜用芳香宣化，辛开苦降，淡渗分消等法，当先调畅气机，宣通三焦。方中藿、佩、前、杏芳香化湿，宣通肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清；栀子、豆豉清宣郁热，湿热郁久则为陈腐之气，栀豉合用，最善发越陈腐，故有宣阳解郁之功；半夏、芩连辛开苦降，清热燥湿，开泄中焦之湿热积滞；木香、腹皮、麦芽，理气滞，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，气之所终始，决滨之官，水道出焉。三焦畅则上下分消，邪气自去。药后得二便通得，是三焦通畅之征，故周身汗出而热退。本案初诊予药三剂，服后热势略减，而脉症未变，故二诊继用原方4剂，则霍然而愈矣。非胸中有定见者不能如此处置。若二诊时欲速其效而改弦更张，恐不免功亏一篑。要之，湿温病湿邪阻滞，不易速去，须得湿邪缓缓化去，当其由量变渐至质变，才可达到豁然开朗的境界。故治疗湿温须胸中有定见，不可朝三暮四，频频换方。只要认证准确，立法无误，即可依法用药，自可功到自然成。本案即是例证。