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冯世纶应用五苓散经验

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《伤寒杂病论》为方书之祖,临床中医大家如胡希恕、恽铁樵、章太炎,必是精通此书而后有所建树。《伤寒论》和《金匮要略》共有260余方,其中约50个方子临床应用频率最高,其中就包括五苓散方,所以有必要熟悉和掌握其适应证,从而提高临床疗效。笔者有幸侍诊当代经方名家、中日友好医院冯世纶教授,半年来亲历冯老临证应用五苓散,信手拈来,疗效卓著。那么五苓散临床究竟对哪些疾病有效呢?冯老又是如何应用呢?下面我们一起来学习冯世纶教授应用五苓散方的经验。

  冯世纶医案

  夜里阳强易举

  某男,65岁,2011年9月23日初诊。

  刻证:夜里阳强易举10多年,每夜最多阳强13次,需要小便或很长时间才能恢复常态,患者苦不堪言,夜尿3次,口偶干,偶腰酸,大便日1~2行,汗出不多,纳可,舌暗,苔白略腻,脉弦细。

  辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散加知母汤方证。

  处方:桂枝10克,茯苓12克,泽泻10克,猪苓10克,苍术10克,知母15克,七剂,水煎日二服。

  2011年9月30日二诊,阳强从每夜13次减少到1~2次,夜里口干,大便日2~3行,但成型,早晨腰酸,服药前阳强需要小便后方能缓解,现醒后即可缓解,无阳强时不起夜,苔白略腻,脉弦细。处方:上方加生山药10克,七剂。

  结果:显效。

  解析:初诊时患者主诉夜里阳强,据口偶干,夜尿频,苔白腻,脉弦细,冯老辨为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散加知母汤方证。冯老讲,阳强亦为阳性证,属阳明,是里饮化热而致。口偶干是由于里饮内停,新水不得吸收。机体欲排出内停水毒,故小便数。苔白腻亦里饮之应,小便数伤津液,故脉弦而细。二诊阳强次数明显减少,可证一诊辨证选方准确无误,方证对应,效果显著。一诊加性味苦寒之知母,增强清阳明之力,兼以补虚;二诊加生山药治疗大便次数多,兼补虚。后世见阳强,伴口干皆认为阴虚,谓阴虚生内热,虚热向上熏蒸而口干,热扰阴器而致阳强易举,常用大量养阴清热的六味地黄丸、鳖甲、枸杞来治疗,疗效不佳,反不如经方疗效迅捷。

  阳痿、遗精

  某男,29岁,2011年9月22日初诊。

  刻证:阳痿,遗精,平均每三天遗精一次,偶尔腰痛,口略干,口渴、饮而不解,憋尿时和大便后会阴处疼痛,尿略频,尿不尽,舌淡,苔白腻,脉弦细。

  辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。

  处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻10克,生龙牡各15克(同煎),七剂水煎,日二服。

  2011年9月29日二诊,阳痿明显改善,遗精已,口微干,口渴减,喝水减少,略腰痛,憋尿和大便后会阴疼痛亦减轻,舌淡苔薄白,脉弦细。处方:上方合赤小豆当归散,七剂水煎,日二服。

  结果:显效。

  解析:后世多以阳虚、阴虚,更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精,效多不显。经方则有是证用是方,据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解,尿略频,尿不尽,乃外邪内饮所作,非阳虚、阴虚使然。冯老不受病名所囿,据证而用五苓散两解表里,表解饮去,诸证皆减,彰显经方用药精简、疗效突出之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗,兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去湿之力,兼养正。

  笔者医案

  某女,美国人,35岁 ,2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者,请余电话会诊。

  刻证:3年来尿频急,小腹胀闷痛,小便后小腹仍疼,大便干,3日一行 ,西医检查正常,口略干、不欲饮,夜尿二次,易怒,胸闷,眠纳如常,月经调,舌淡苔薄白,脉弦。

  师弟自己考虑肝郁气滞,经气不畅,处方:柴胡10克,香附10克,台乌10克,茯苓15 克,猪苓10克,泽泻10克,桂枝5克,苍术10克,炙甘草5克,三剂。

  疗效不显,仍尿频、大便干,师弟欲用大黄通便。

  笔者认为,该患者为外邪里饮,辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散合赤小豆当归散加血余炭方证。

  处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,生白术30克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,三剂,水煎日二服。

  结果:一剂明显改善。

  解析:此案确为五苓散方证,然经方用药,须方与证相对应,量与证相对应。胸闷,易怒不一定都见于柴胡证,五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症,故加柴胡、香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便,且需大量,泽泻清阳明里热亦有通便之功,用量宜大。

  甘草不利于利小便,有小便不利和水肿的表现尽量不用。

  此便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘,不宜用大黄,应用生白术健胃生津而便自通,这三点是其治疗无效的原因,方与证恰好相应,才能效彰。

  《伤寒论》对五苓散的记载

  71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

  72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

  73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

  74条:中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

  141条:病在阳,应以汗解之;反以冷水噀之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散。

  156条:本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

  244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病患不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。

  386条:霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。

  《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎沫儿而癫眩,此水也,五苓散主之。

  历代医家对五苓散的解读

  《太平惠民和剂局方》 “治伤寒、温热病,表里未解,头痛发热,口燥咽干,烦渴饮水,或水入即吐”。“烦渴不止者,宜服之”。“又治霍乱吐利,躁渴引饮”。“又治瘀热在里,身发黄疸,浓煎茵陈蒿汤调下,食前服之;疸病发渴,及中暑引饮,亦可用水调服之”。

  《景岳全书》 “凡发黄黄疸等证,多由湿热。如小便不利,或黄或赤,或小腹胀满不痛,或大便实而渴甚,脉来沉实有力,皆湿热之证。轻则茵陈五苓散,重则茵陈汤”,“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热,霍乱泄泻,小水不利,内阴外阳者,宜五苓散”。“酒质伤脏,致生泄泻不已,若气强力壮者,惟五苓散,胃苓汤之类,皆可除湿止泻”。

  《备急千金要方》 “主时行热病但狂言烦躁,不安,精彩言语不与人相当者方”。“治黄胆利小便方”。

  《脾胃论》 “治渴而小便不利,无恶寒者,不得用桂”。“治烦渴饮水过多,或水入即吐,心中淡淡,停湿在内,小便不利”。

  胡希恕和冯世纶对五苓散方的解读

  胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析,以便于理解和掌握。五苓散中,茯苓、猪苓、泽泻、苍术四药为利尿药,重在逐内饮,猪苓、泽泻解其烦渴。桂枝不但解外,亦降气冲,使水不上犯而下行。五药配伍,解外利水,治疗脉浮有热,气冲水逆,渴而小便不利者。

  五苓散证为外邪里饮,两解表里,本方证属太阳阳明太阴合病。辨证要点为:太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者。

  1.小便数而致大便硬,何以还用五苓散以利小便?历来注家以为条文有误,此皆只知利尿药能治小便不利,而不知其并治小便数也。胡希恕和冯世纶基于多年的经验和研究,认为小便频数大多由于有水毒的存在,机体欲自小便加速排出的反应,但以自然机能有限,虽使小便数,亦达不到预期的效果,此时与以利尿的适方,使水毒得以排出,则小便数亦自止,并由于小便数所致的大便硬和渴,亦不治而自愈。

  2.渴的原因:小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,但机体缺乏水液的滋润,故渴欲饮水,虽饮也只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证,与五苓散利其小便,使水代谢恢复正常,消渴自已,则表亦自解。

  3.水逆:小便不利,饮停不消,故再饮则吐。

  4.心下痞为胃中虚,水乘之逆迫于心下所致。

  临床中应用五苓散治疗的疾病有:前列腺炎,尿路感染,头晕,心下痞,失眠,腰痛,风湿,阳强等,临证时需据证用方。

  小 结

  发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主证,或然证有:头痛、头晕、心烦、心下痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮,太阳阳明太阴合病。临证中有上三个主证即可应用,无论是急性病或慢性病,不必顾及西医病名,有是证用是方,就可有良效。五苓散方如此,《伤寒论》诸方亦如此。仲景之书乃示人理法,而非全貌。临证或加味或减味,或加量或减量,或改变剂型,或变化煎服方法,或合方,即可变化出千方万方,执简驭繁,以应无穷之变。

  胡希恕先生慧眼识真经,仲景之方法得以继承发扬,冯世纶教授不余遗力,通过网络教学、临床带教、学术会议全方位传承经方,让中医瑰宝大放异彩。

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